التأمين الصحي: فهم نظام التغطيات في إسرائيل

يتكون نظام الصحة في إسرائيل من «كعكة طبقات». فجميعنا مشمولون بالطبقة الأساسية التي توفرها الدولة، ويضيف معظمنا طبقة صندوق المرضى، ويختار بعضنا إضافة طبقة خاصة. في هذا الفصل، سنرتب هذه الطبقات ونفهم كيف يؤثر الإصلاح الجديد في جيوبكم وكيف تبنون محفظة صحية لا تهدر المال.

1. التأمين الصحي الحكومي – أساس النظام

يُمنح التأمين الصحي الحكومي لكل مقيم في إسرائيل تلقائيًا، بغض النظر عن عمره أو حالته الصحية أو وضعه الاقتصادي.

يشمل التأمين مجموعة واسعة من الخدمات الطبية، مثل:

• الإقامة في المستشفيات
• العلاجات الخارجية (علاجات لا تتطلب الإقامة في المستشفى)
• الأدوية المشمولة في سلة الصحة
• خدمات المختبر والفحوصات الطبية

تُحدَّث سلة الصحة من وقت إلى آخر من قبل الدولة وفقًا للتطورات الطبية والميزانية العامة.

2. التأمينات التكميلية لصناديق المرضى (شبان)

تقدم صناديق المرضى تأمينات تكميلية، تُسمى أيضًا خدمات صحية إضافية أو «شبان».

تُكمل هذه التأمينات سلة الصحة وتوفر خدمات إضافية، مثل:

• عمليات جراحية خاصة داخل البلاد وخارجها
• أدوية غير مشمولة في سلة الصحة
• علاجات الأسنان
• رأي طبي إضافي
• الطب التكميلي
• مستلزمات طبية متنوعة

يُحدد قسط التأمينالدفعة الدورية التي تُدفع لشركة التأمين. التكميلي أساسًا بحسب عمر المؤمن عليه ونوع البرنامج والتغطيات المشمولة فيه.

لدى معظم الجمهور في إسرائيل تأمين تكميلي من هذا النوع.

3. التأمين الصحي الخاص

تقدم شركات التأمين التأمين الصحي الخاص، وهو يشكل طبقة إضافية فوق التأمين الحكومي والتأمينات التكميلية.

توجد في التأمين الخاص ثلاثة أنواع من التغطيات:

• تأمين إضافي – غير موجود إطلاقًا في السلة الأساسية أو في «شبان»
• تأمين بديل – يحل محل تغطية موجودة في السلة أو في «شبان» (من الشيكل الأول)
• تأمين تكميلي (مكمّل لشبان) – يستكمل التغطيات الموجودة في الطبقات الأدنى. وتخصم شركة التأمين الخاصة من الدفع المبالغ التي تم تلقيها من صندوق المرضى عن الحالة نفسها.

يوفر التأمين الخاص:

• زراعة الأعضاء وعلاجات خاصة في الخارج
• أدوية غير مشمولة في سلة الصحة
• عمليات جراحية وعلاجات بديلة للجراحة في الخارج

يختلف نطاق التغطية والسعر بين شركات التأمين والوثائق المختلفة.

لسنوات طويلة، كان جزء كبير من الجمهور في إسرائيل يحمل تأمينين صحيين بالتوازي: تأمينًا تكميليًا في صندوق المرضى وتأمينًا خاصًا من شركة تأمين، رغم تداخل بعض التغطيات.

في عام 2023 دخل حيز التنفيذ إصلاح يهدف إلى تقليص هذه الظاهرة:

نقل الإصلاح بعض المؤمن عليهم من تأمين من نوع «الشيكل الأول» إلى تأمين من نوع مكمّل لشبان.

الفرق الرئيسي بين المسارين:

• مكمّل لشبان: لا يدخل التأمين الخاص حيز التنفيذ إلا بعد استنفاد حقوقكم لدى صندوق المرضى. وهو مسار أقل تكلفة يمنع ازدواجية التأمينحالة توجد فيها عدة وثائق تأمين تغطي الخطر نفسه، مما يؤدي إلى دفع أقساط تأمين غير ضرورية..
• الشيكل الأول: يدفع التأمين الخاص كل شيء منذ اللحظة الأولى، بغض النظر عن صندوق المرضى. وهو مسار أكثر تكلفة يمنح استقلالية كاملة، لكنه لا يشمل التحمّل الذاتيالمبلغ الأولي الذي يدفعه المؤمن له من ماله عند تقديم مطالبة..

إضافة إلى ذلك، وفي إطار الإصلاح، سعت الدولة إلى تقليص عدد الجراحين الذين يعملون فقط مع شركات التأمين كي يعملوا أيضًا مع صناديق المرضى.

توجد مجالات فيها فروقات جوهرية بين طبقات التأمين الثلاث.

تقدم شركات التأمين أيضاً تأمين الأمراض الخطيرة.

يوفر هذا التأمين تعويضاً مالياً لمرة واحدة (مبلغاً نقدياً) عند تشخيص مرض خطير محدد في الوثيقة. والهدف هو توفير «وسادة اقتصادية» للأسرة خلال فترة انخفاض الدخل وارتفاع النفقات المرتبطة بالمرض.

هذا التأمين مرتفع التكلفة نسبياً، لذا من المهم التحقق جيداً من الأمراض المشمولة والشروط التي يُمنح بموجبها التعويض.

إضافة إلى تأمينات الصحة، تقدم شركات التأمين الخاصة أيضاً ملاحق خدمات طبية.

وهي ملاحق لتأمين الصحة قد تشمل، مثلاً:

• فحوصات MRI وCT سريعة
• علاجات أسنان شاملة
• فحوصات تحرٍّ للكشف المبكر عن الأمراض
• خدمات طبيب مرافق
• فحوصات حمل متنوعة
• علاجات بتقنيات متقدمة وأجهزة طبية
• مرافقة طبية وعلاجات خلال حالة طبية مهمة، مثل عملية جراحية أو استشفاء أو مرض خطير
• استشفاء منزلي

إذا كنتم تفكرون في تغيير شركة التأمين، فانتبهوا إلى النقاط التالية:

1. حالة طبية قائمة: قد يؤدي تغيّر حالتكم الصحية منذ التأمين السابق إلى الاستثناءات في الوثيقة الجديدة.
2. تكوفات أخشارا (תקופת אכשרה): تأكدوا من فهم المدة التي ستمر منذ الشراء حتى تتمكنوا من استخدام التغطية.
3. حيتوم رفوعي (חיתום רפואי): يتطلب الانتقال إقراراً صحياً جديداً يحدد شروط قبولكم.

قبل شراء تأمين صحي أو الانتقال إلى شركة تأمين أخرى، يُنصح باستخدام حاسبة مقارنة تأمينات الصحة التابعة لهيئة سوق رأس المال. تتيح الحاسبة مقارنة وثائق تأمين الصحة لدى شركات التأمين المختلفة، وفحص نطاق التغطيات التي تقدمها، والحصول على صورة واضحة للتكاليف المتوقعة. يمكن أن تساعدكم المقارنة المنظمة على فهم ما تحصلون عليه مقابل أموالكم وتجنب اتخاذ قرار يستند فقط إلى توصية وكيل أو إعلان.